知らないと危険！薬局の不正請求・不当請求の実態と防止策

不正請求が不安な薬剤師 どうやら、うちの会社処方せんの付け替えをしているみたいなんです。 上からの指示らしいです。 たまにニュースにもなってますけど、絶対バレますよね？ 　本記事の内容 この記事を読むと次のことがわかります。 あなたも薬局の不正請求のニュースを耳にしたことがあるのではないでしょうか。

• 薬歴未記入
• 処方せんの付け替え
• 名義貸し

もし自分が巻き込まれてしまったらどうすればよいのでしょうか。 あなたも罰せられてしまうかもしれませんよ。 対策を知っておきましょう。

薬局で起こる不正請求

薬局で起こっている不正請求にはどのようなものがあり、どのような処分が下されているのでしょうか。 各厚生局のWEBサイトには直近の不正請求事例が掲載されています。 是非一度確認しておきましょう。 北海道厚生局 https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/hokkaido/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/index.html 東北厚生局 https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/index.html 関東甲信越厚生局 https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fuseiseikyu.html 東海北陸厚生局 https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tokaihokuriku/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/index.html 近畿厚生局 https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/ 中国・四国厚生局 https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/chugokushikoku/info/200911/05.html 四国厚生支局 https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/shikoku/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu.html 九州厚生局 https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei/index.html    

不正請求

不正請求とは、詐欺や不法行為に当たるものを言います。 具体的には以下の通りです

• 無資格者調剤：非薬剤師による調剤
• 架空請求：調剤の事実がないものを調剤したとして請求すること
• 付増請求：実際に行った調剤内容に実際に行っていない調剤内容を付増して請求すること
• 振替請求：実際に行った調剤内容を点数の高い別の調剤内容に振替えて請求すること
• 二重請求：同一の調剤に対する請求を複数回にわたり請求すること

 

不当請求

不当請求とは、算定要件を満たさない等、調剤報酬請求の妥当性を欠くものを言います。 薬剤服用歴の記録に、服薬指導の要点を記載していないにもかかわらず、薬剤服用歴管理指導料を算定している場合などは不当請求に該当します。 不正請求、不当請求どちらの場合であっても、保険薬剤師登録・保険薬局指定取消処分の基準該当します。 故意でなくとも、重大な過失が認められれば、 処分の対象となります。 

薬局でよくある不正請求・不当請求

　薬局でよくある不正請求・不当請求

処方せんの付け替え

最近の処分事例で最も多いのは処方せんの付け替えです。 目的は集中率を下げて調剤基本料1の要件を満たすこと。 具体的には、職員家族等の処方せんを集中率が高い薬局に送付し、その薬局で調剤したことにして集中率を下げるというものです。 保険薬局としての指定が取り消されるばかりでなく、原則として、指定の取消年月日から５年間は保険薬局の再指定は行われません。 

薬歴未記入

薬歴を記載していないにも関わらず、薬剤服用歴管理指導料を請求している事例です。 薬歴未記入分を保険請求することはできません。 薬歴を速く書く6つの方法とコツを活用して薬歴を当日中に書き上げましょう。

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架空請求

処方せんに記載のない医薬品を保険調剤したことにして、請求する事例です。

不正請求は絶対にダメ

不正請求は絶対にダメです。 バレるバレないの問題ではありません。 保険薬剤師の登録の取消、保険薬局の指定の取消の罰則の可能性があります。  

あなたができる不正請求・不当請求対策

普段から調剤報酬について理解しておく。 不正請求・不当請求に該当する事例を知っておく。 もし、あなたの周りで不正が行われていることに気づいたらすぐに管理薬剤師または、薬局開設者に対して文書で報告。 具体的な方法はこちらにまとめましたのでご覧ください。

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薬局で不正を見つけたら【内部告発・通報をすべき】公益通報のやり方 薬局の不正は内部告発または内部通報をすべき。薬剤師の名義貸しや無資格調剤、薬歴未記載、処方せんの付け替えや不正請求など、あなたが巻き込まれてしまわないためにも正しい調剤報酬の知識を付けておきましょう。不正をはたらく薬局からはすぐ転職で去るべきです。

  まとめ

1. 不正請求・不当請求は絶対にダメ
2. 直近の処分事例が各厚生局のWEBサイトに掲載されているので知っておこう
3. もし不正請求・不当請求に気づいたら即報告

[char no=”8″ char=”pharma”]あなたの周りで不正が行われていないことを祈ります。 もしも不正が行われていて声をあげても改善しない、されない場合にはすぐにその薬局からは去るべきです。 なぜなら、あなた自身が不正行為に巻き込まれ、処罰されるリスクが高まるからです。 不正請求や不当請求は個人の倫理観や職業倫理に反するだけでなく、法的な罰則を受ける可能性があります。 もしあなたが不正を目撃し、上司や管理薬剤師に報告しても適切な対応が取られない場合、以下の対策を講じることをお勧めします。

• 文書で報告: 口頭ではなく、文書で報告することが重要です。これにより、証拠を残すことができます。
• 労働組合や専門機関に相談: 労働組合や専門機関に相談し、適切なアドバイスを受けることができます。
• 転職を検討: 自分のキャリアやを薬剤師免許を守るために転職を検討することも一つの選択肢です。

不正が行われている薬局に留まることで、自分の職業倫理が損なわれるだけでなく、法的なリスクも伴います。 信頼できる職場環境を見つけるために、積極的に行動しましょう。

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調剤薬局の不正請求Q&A

Q1: 不正請求と不当請求の違いは何ですか？ A1: 不正請求とは、詐欺や不法行為にあたる請求行為を指し、例えば無資格者による調剤や架空請求、付増請求、振替請求、二重請求などがあります。不当請求は、算定要件を満たしていないにもかかわらず調剤報酬を請求する行為で、例えば薬剤服用歴の記録に要点を記載していないにもかかわらず薬剤服用歴管理指導料を算定する場合が該当します。 Q2: 不正請求が発覚した場合の処分はどうなりますか？ A2: 不正請求が発覚した場合、保険薬剤師登録や保険薬局指定の取消処分が行われる可能性があります。また、取消処分を受けた場合、原則として取消年月日から5年間は再指定が行われません。このような処分は薬局経営や個人のキャリアに深刻な影響を及ぼします。 Q3: 処方せんの付け替えとはどのような行為ですか？ A3: 処方せんの付け替えとは、集中率を下げるために職員の家族などの処方せんを別の薬局に送付し、その薬局で調剤したことにする行為です。この方法で、調剤基本料1の要件を満たすための不正行為が行われます。このような行為は重大な不正請求として処分の対象となります。 Q4: 不正請求や不当請求に気づいた場合の対策は何ですか？ A4: 不正請求や不当請求に気づいた場合、すぐに管理薬剤師または薬局開設者に対して文書で報告することが重要です。さらに、労働組合や専門機関に相談し、適切なアドバイスを受けることも推奨されます。不正が改善されない場合は、速やかにその職場を去ることも考慮すべきです。 Q5: 薬局でよくある不正請求・不当請求の具体例は何ですか？ A5: 薬局でよくある不正請求・不当請求の具体例には、以下のようなものがあります： 処方せんの付け替え：集中率を下げるために処方せんを他の薬局で調剤したことにする。 薬歴未記入：薬剤服用歴の記録に要点を記載していないにもかかわらず薬剤服用歴管理指導料を請求する。 架空請求：処方せんに記載のない医薬品を調剤したことにして請求する。 これらの行為はすべて不正請求や不当請求として重大な処分の対象となります。

調剤薬局の不正請求とその対策（まとめ）

不正請求や不当請求は、絶対に許されるものではありません。 不正請求・不当請求は絶対にダメ: どんな理由があっても、不正は許されません。 直近の処分事例を知る: 各厚生局のWEBサイトで最新の事例を確認し、自分の職場が同じ過ちを犯していないかチェックしましょう。 即報告: 不正を発見したら、すぐに管理薬剤師または薬局開設者に文書で報告しましょう。 あなたの周りで不正が行われていないことを祈ります。しかし、もし不正が行われていても改善されない場合は、速やかにその職場を去りましょう。 不正をしていない信頼できる薬局で働くために、転職を検討してください。 薬剤師転職サイトには多くの求人情報が掲載されており、あなたにぴったりの職場が見つかるはず。 自分のキャリアと薬剤師免許を守るためにも、今すぐ行動を起こしましょう。

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